טופס בריאות

שם
טלפון
מתי גילו לך את המחלה?
האם עברת השתלת ריאה
האם עובד
גיל
מקצוע /תפקיד
מקומות עבודה בעבר
האם את/ה סובל/ת מהבעיות הבאות:
האם את/ה מוכר/ת -
פירוט